OBSTRUCCIÓN LAGRIMAL CONGÉNITA

Normalmente las lágrimas drenan por unas pequeñas aberturas en el borde interno de los párpados, llamadas puntos lagrimales, estos las llevan por unos conductos o canalículos hasta la parte posterior de la nariz.
Se manifiesta en 5% de los recién nacidos en uno o ambos ojos, en el 90% de los casos se abren espontáneamente en el primer año de vida.




¿POR QUÉ SE OBSTRUYEN?

Lo mas común es por una falla de la apertura de una membrana que cubre el final del conducto, (Válvula de Hasner)  que se debe abrir en las primeras semanas de vida.
Otras causas menos frecuentes:

• Ausencia de los puntos lagrimales
• Cierre del conducto o canalículo  en uno o ambos ojos
• Infección 
• Hueso Nasal que tapa la salida por la nariz

SÍNTOMAS

Hay lagrimeo constante que aparece en las primeras semanas. Se ven ojos rojos y llorosos. Cuando por la obstrucción se acumulan lágrimas en parte del conducto se producen infecciones al descomponerse los líquidos orgánicos retenidos. A veces resultan serias infecciones, (Dacriocistitis),  con abcesos purulentos hasta en la piel de la mejilla.

Otras veces las obstrucciones son parciales y el lagrimeo no es constante y se observa en casos de resfríos o exposición al viento o al frío.

DIAGNÓSTICO

Se hace por el lagrimeo, ojo rojo e infecciones a repetición desde los primeros días de vida. 

Debe ser revisado por un Médico Oftalmólogo para descartar el Glaucoma Congénito que produce lagrimeo y otros síntomas que deben ser estudiados ya no se trata de una enfermedad benigna.

TRATAMIENTO 

De inicio se hace tratamiento con gotas de antibiótico por las infecciones recurrentes y Masaje del conducto, en la base lateral de la nariz, para lo cual se entrena a la madre o familiar. 

En la mayoría de los casos se abren en pocos días o meses, dependiendo de la severidad de la obstrucción.

Si en el plazo de un año no se abren, se hace Sondaje del Conducto con una cánula inyectando líquido a presión, es un procedimiento indoloro pero debe ser realizado bajo anestesia por la falta de colaboración de los niños a esa edad.

El resultado es exitoso en casi un 100%, en raros casos con malformaciones congénitas, se debe hacer una cirugía mas compleja y a mayor edad, esa cirugía es igual  a la usada en adultos, (Dacriocistorinostomía o DCR) que soluciona el problema en forma definitiva.

GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO

El Glaucoma Congénito o Infantil Primario, es una elevación de la presión intraocular por aumento dentro del ojo del Humor Acuoso debido a una falla de en su drenaje hacia el exterior y que aparece en el primer año de vida.
Cuando no se diagnóstica a tiempo puede llevar a la pérdida total de la visón de los ojos afectados.
No es una enfermedad muy común y puede verse en 1 de cada 10 mil nacidos.
Se presenta con tres signos clásicos:

• Lagrimeo constante (Epífora)
• Sensibilidad exagerada a la luz (Fotofobia)
• Cierre permanente de los ojos afectados (Blefaroespasmo)

Hay además inflamación de los párpados y turbidez del ojo con agrandamiento del mismo (Buftalmos) si progresa sin tratamiento esta turbidez puede hacerse permanente y llevar a la pérdida visual.
No debe confundirse el lagrimeo con el producido por la obstrucción congénita del conducto lagrimal, que es una entidad benigna y no acompañada de otros síntomas.
El Glaucoma Juvenil , llamado asi por presentarse en esta etapa del desarrollo tiene los mismos síntomas que el glaucoma del adulto y por lo mismo similar tratamiento.

CAUSAS

Es desconocida. Algunas teorías suponen que una membrana anormal cubre parte de la zona donde drena el Humor Acuoso y otras dicen que se debe a una falta de desarrollo en el útero materno de la zona de drenaje.
Es mas común en varones, en ambos ojos y no tiene predilección por razas o zonas geográficas. No esta relacionado con el Glaucoma del adulto.
Un 10 % es hereditario, por una mutación familiar de un Gen (GLC3A del Cromosoma 2p21).
Puede estar asociado a otras enfermedades,  llamado Glaucoma Secundario, a uso de corticoides, traumatismos oculares o como complicación de cirugías como en la Catarata Congénita.

PREVENCIÓN

No hay forma de prevenirlo. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para conservar una buena agudeza visual.

EXAMEN 

Evaluar la presencia de los tres signos clásicos. Medir el diámetro de la córnea que no debe ser mayor de 11.5 mm y en el Glaucoma sobrepasa estos valores.
Turbidez de la córnea por la inflamación causada por el aumento de la presión del Humor Acuoso dentro del ojo, se observan líneas blancas en la córnea, (Estrías de Haab).
Importante para confirmar el diagnóstico es la toma de Presión Intraocualar, en niños pequeños se necesita anestesia general y en los mayores anestesia con gotas oculares.
La Presión Ocular en niños es diferente a los adultos que tienen valores normales que varian de 10 a 20 mmHg, en recién nacidos es de 10 a 12 mmHg y menores de 8 años hasta 14 mmHg como valor máximo , valores altos deben ser correspondidos con algunos de los otros signos para hacer un correcto dianóstico, la sola elevación de la Presión Ocular no es suficiente.
Diferencias grandes de valores de presión entre uno y otro ojo y presencia de otros signos pueden ser indicativos de enfermedad.
Exámen de Fondo de Ojo se hace de rutina  para evaluar daño al Nervio Óptico.
El Ultrasonido A o A Scan mide el largo ocular que en casos de esta enfermedad esta aumentado en sentido antero posterior (largo axial).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se hace en base a los tres síntomas clásicos. Descartar obstrucción del conducto lagrimal, conjuntivitis del recién nacido, úlcera corneal o trauma del parto.
Por la turbidez de la córnea: defectos congénitos, trauma o infecciones.
Por la córnea grande, descartar miopía, megalocornea, ( córnea grande normal) y por el Nervio Optico enfermedades del mismo como falta de desarrollo.

TRATAMIENTO

Dirigido a disminuir los altos valores de la presión ocular lo mas temprano posible  y tratar las complicaciones secundarias como la baja de la agudeza visual .
La indicación es cirugía en la zona de drenaje, desde la Goniotomía o Trabeculotomía  como indicación
primaria y en caso de falla, Trabeculectomía o implante de Válvulas de drenaje (Molteno, Barveldt o Ahmed).
En casos muy resitentes se realiza destrucción de la zona que produce Humor Acuoso (Cicloablación del Cuerpo Ciliar) con YAG Láser, Diodo o Crioterapia (frío)
La terapia oral y con gotas se hace previo a la cirugía y después de la cirugía a veces para mantener valores de presión ocular en lo mínimo posible si es necesario.
Es común que sea difícil de tratar y sean necesarias varias cirugías y uso de gotas oculares.

MEDICACIÓN

Se hace junto con la cirugía, terapia oral con un diurético, Acetazolamida, 10 mg/kg/d dividida en tres dosis o Metazolamida en similares dosis, tienen efectos secundarios potencialmente graves por lo que se usan en circunstancias de estricto control clínico, pueden presentar decaimiento general y acidosis metabólica.
Se usan mas frecuente en forma de gotas oculares sin presentar estos efectos.
Los betabloqueantes como el Timolol y las Prostaglandinas como el Latanoprost en colirios son de
uso muy seguro y con buena respuesta del ojo.
Adrenérgicos ( Brimonidina) estan contraindicados en menores de 2 años por producir letargo, pérdida de conciencia y baja de la temperatura corporal a valores peligrosos.

PRONOSTICO

En el Glaucoma Primario Congénito depende de la edad de aparición y del diagnóstico temprano. De aqui la importancia del exámen ocular realizado por un Médico Oftalmólogo en los primeros días de vida.
El Glaucoma que se presenta al nacer es mas difícil de tratar, afecta a ambos ojos y suele llevar a pérdida considerable de la visión a pesar del adecuado tratamiento, mas aún cuando las córneas tiene mas de 14 mm de díámetro.
El Glaucoma que aparece entre los 3 y 12 meses es de pronóstico favorable, en el 80 % de los casos se soluciona con cirugía del lugar del drenaje y ocasional uso de gotas oculares de por vida.
La baja de visión en el Glaucoma de niños no es solo por daño al nervio óptico, como sucede en los adultos, aqui interviene tambien el aumento del largo del ojo que produce miopía a veces de grandes valores o astigmatismo, la turbidez de la córnea tambien causa baja de la visión.
La corrección de miopía y astigmatismo y el tratamiento de la Ambliopia suelen mejorar notablemente estas deficiencias visuales.

AMBLIOPÍA

¿Qué es ambliopía?

La ambliopía u "ojo perezoso" es la principal causa de mala visión en los niños. La ambliopía consiste en la disminución de la visión que ocurre cuando uno o ambos ojos envían una imagen borrosa al cerebro. El cerebro no aprende a ver en forma clara. La ambliopía puede ocurrir incluso cuando no existe ningún signo externo de alteración del ojo. Si la ambliopía no se trata en forma oportuna la pérdida de visión puede ser permanente para el resto de la vida adulta.

¿Cómo se detecta la Ambliopía?

Los padres o un médico pediatra pueden detectar mala visión o estrabismo. Los médicos oftalmólogos realizan la detección de ambliopía en forma rutinaria. La ambliopia a veces se detecta en el examen de visión pre-escolar.

¿Cuáles son los tipos de Ambliopía?

Los tipos y causas de ambliopía son : ambliopía estrábica, ambliopía por deprivación, ambliopía refractiva o una combinación de estas tres. Todas las formas de ambliopía resultan en visión disminuída en el(los) ojo(s) afectado(s).

¿Qué es ambliopía estrábica?

La ambliopía por estrabismo (estrábica) se desarrolla cuando los ojos no están alineados. Cuando un ojo se desvía hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o abajo el cerebro puede “desconectar” ese ojo que no está alineado para evitar la visión doble o Diplopía y como consecuencia la visión disminuye.

¿Qué es ambliopía por deprivación?

La ambliopía por deprivación se desarrolla cuando una catarata o una condición similar “priva” al ojo del niño de estímulos visuales. Si no se trata en forma muy precoz la pérdida de visión puede ser severa y puede afectar a ambos ojos. Ver Cataratas Congénitas.

¿Qué es ambliopía refractiva?

La ambliopía refractiva ocurre cuando un niño tiene un error refractivo (necesidad de lentes) importante o diferente entre ambos ojos. El cerebro “desconecta” el ojo que tiene el problema refractivo más importante. Los padres y médicos pediatras pueden no darse cuenta del problema porque los ojos están alineados y la visión del mejor ojo es normal. Por lo tanto este tipo de ambliopía puede no detectarse sin un examen de un médico oftalmólogo.

¿El uso de lentes ayudará a un niño con ambliopía refractiva a ver mejor?

Algunas veces, pero los lentes por sí solos podrían no corregir la visión hasta 20/20. Los lentes se recetan inicialmente y la visión se monitorea hasta que ya no mejora más. Cualquier ambliopía residual necesita tratamiento, que solo puede ser controlado por un oftalmólogo.

¿Pueden ambos ojos presentar ambliopía?

Sí. Cuando existen cantidades iguales de error refractivo ambos ojos pueden tener mala visión (ambliopía bilateral), incluso usando lentes. El uso constante de los lentes es muy importante y la visión debe controlarse en forma frecuente. La visión frecuentemente mejora, pero puede tardar varios años.

¿Cómo y cuándo se trata la ambliopía?

La ambliopía se trata durante la infancia y mientras antes se comience, mejor resultado con el tratamiento. Generalmente, a la edad de 9 o 10 años el sistema visual se ha estabilizado y la visión no mejora mucho con el tratamiento. Sin embargo, la recuperación de la visión puede ocurrir hasta los 17 años de edad en algunos casos.

Se debe tratar la causa de la ambliopía (corrección del error refractivo con lentes o lentes de contacto, extracción de la catarata, etc. ) y luego controlarse la visión. Si la visión continúa disminuída, entonces se considera la posibilidad de tratamiento de la ambliopía.

Las principales formas de tratamiento son los parches y gotas oculares. El tratamiento con oclusión consiste en parchar el ojo de mejor visión para estimular la visión en el ojo de peor visión. El oftalmólogo indica la cantidad de horas del día que necesita usarse el parche dependiendo de la edad del niño y la severidad del déficit visual.

Los controles de seguimiento son importantes para medir si hay mejoría en la visión del peor ojo y para comprobar que la visión no haya empeorado en el mejor ojo que se está parchando (ambliopía por oclusión).

¿Qué tipo de parche debe usarse?

El parche típico es un parche autoadhesivo que se pega directamente sobre la piel que rodea al ojo. Existen en diferentes tamaños para niños de distintas edades. Para niños que usan lentes puede utilizarse una tela semitransparente (filtro Bangerter) que se le pega al lente o bien parches de tela que ocluyen el lente. No se recomiendan parches tipo “pirata” o con elásticos porque los niños se los sacan fácilmente.

¿Se recomiendan algunas actividades específicas mientras el niño usa el parche?

No. Sin embargo, el realizar actividades de cerca (leer, colorear figuras, juegos electrònicos) mientras se usa el parche puede ser màs estimulante para el cerebro y producir una recuperaciòn de la visiòn màs ràpida. Ver un programa favorito de TV o usar el computador mientras se usa el parche a veces mejora la adhesiòn al tratamiento. Algunas veces el parche puede usarse en el colegio.

¿Què ocurre si un niño rechaza usar el parche?

Muchos niños no quieren usar el parche al principio. Un parche exitoso requiere persistencia y mucho apoyo por parte de la familia, vecinos, profesores, etc. Los niños a menudo hacen pataletas, pero luego aprenden a no sacarse el parche. Las recompensas pueden ser de gran utilidad para mejorar el èxito del parche. Generalmente cuando la visiòn mejora, tambièn mejora la cooperaciòn del niño.

¿Hay alguna alternativa al parche para tratar la ambliopìa?

Algunas veces el mejor ojo puede ser “castigado” borrando su visiòn a un nivel màs bajo que el “peor” ojo. Esto se puede lograr usando una gota en el ojo (Atropina) en el ojo que ve mejor, y posiblemente cambiando el poder de los anteojos. Los oftalmòlogos algunas veces usan este tratamiento para grados de ambliopìa leves y moderados. Las gotas funcionan peor cuando el ojo “bueno” tiene miopìa (ve mejor de cerca que de lejos). Es un tratamiento que requiere control estricto porque las gotas pueden tener efectos secundarios en el niño, como fiebre, ojo rojo y convulsiones.

¿Cuàles son las metas apropiadas para el tratamiento de la ambliopìa?

En todos los casos, la meta es alcanzar la mejor visìon posible en ambos ojos. Aunque no todos los niños pueden mejorar hasta una visiòn de 20/20, la mayorìa pueden obtener una mejorìa sustancial en su visiòn. Las metas realistas dependen de la edad del niño y el nivel de visiòn al momento del diagnòstico de la ambliopìa. Su oftalmòlogo puede darle una estimaciòn del potencial visual.

¿Cuànto dura el tratamiento de la ambliopìa?

La visiòn usualmente mejora en algunas semanas, pero los resultados òptimos pueden tardar varios meses y depende del nivel de visiòn y de la edad. Una vez que la visiòn ha llegado a un màximo, se necesita un tratamiento de mantenimiento hasta los 9-10 años de edad para evitar que la visiòn vuelva a empeorar.

¿Qué ocurre si el tratamiento de la ambliopìa no funciona?

En algunos casos el tratamiento de la ambliopìa puede no tener èxito en lograr una mejorìa importante de la visiòn. Suspender el tratamiento es una difìcil decisiòn , pero algunas veces es lo mejor para el niño y la familia. Los niños que tienen ambliopìa importante en un ojo deben utilizar lentes protectores para proteger al ojo bueno de cualquier trauma. En la medida que el ojo bueno permanezca sano, se puede tener una vida normal.

¿Se puede realizar cirugìa para tratar la ambliopìa?

No.

Parche adhesivo en el ojo sano